“上班時沒感覺，退了休身體難免有點毛病，這‘直賠’的好處就感受特別真切。”遼寧省沈陽市某國有大型科研院所員工談及團體補充醫療保險理賠直算服務時頗有感慨。因為這項服務，不僅醫藥費負擔減輕了，而且也不用往返于保險公司和醫院之間辦理相關手續。
團體補充醫療保險理賠直算服務是指中國人民健康保險股份有限公司沈陽中心支公司（以下簡稱“人保健康沈陽中支”）開發的企事業單位團體補充醫療保險理賠直接結算服務（以下簡稱“直賠服務”）項目。
近年來，人保集團提出“卓越保險戰略”，人保健康積極推動的以“團險+醫療”為主要模式的企業員工福利解決方案，正是這一戰略在健康險領域實施落地的重要著力點。據人保健康沈陽中支總經理白皓介紹，過去團體醫療保險一直存在理賠手續多、客戶體驗差、服務成本高、風險控制難等問題。推出的直賠服務，在幫助客戶降低個人醫療費用負擔的同時，對理賠服務過程進行了極致優化。
“上半年因為高血壓住院總共花了6680元，通過職工醫保報了5300多元，再加上補充醫保報銷，我本以為自費要1000多元，但最后我只花了349元。”該科研院所另一名員工給《中國銀行保險報》算了一筆賬。
直賠服務實現了“零手續、零等待、零墊付”，即：客戶治療結束后報銷醫療費用時，無須為醫療收據、住院病歷、賬戶信息等多項材料往返于保險公司和醫院之間，理賠金額直接體現在出院結算收據上，理賠時效也從過去的數天變成了出院結算時同步完成。
該科研院所與人保健康沈陽中支已經合作多年，主要投保了團體補充醫療保險，自2019年起，人保健康沈陽中支開始為參保單位提供直賠服務，“過去要帶著數頁報銷材料跑一趟甚至幾趟，現在出院時就直接辦結，員工感覺很方便。”該科研院所人力資源部負責人對此深有感觸。
白皓介紹，該項目是目前保險業內市級行政區開通全部醫保定點醫院商業險直賠服務的首例。自2019年正式開通以來，這項服務已經覆蓋了沈陽市全部405家醫保定點醫療機構，其中一級醫院255家、二級醫院98家、三級醫院52家，已累計服務參保職工10余萬人。
中國人保新一屆領導班子提出，健康險要在“三醫”上做文章，就是要在醫療、醫藥、醫保的資源整合上做文章，打通“三醫”壁壘問題。人保健康沈陽中支通過直賠服務，與醫療部門、醫保部門建立了緊密關系，實現了社保、商保一體化結算。此外，人保健康沈陽中支依托專業健康險公司的服務資源，為部分合作團體客戶建立了企業聯合醫務室，使員工不出單位就能享受保險咨詢、理賠報銷以及健康管理“三位一體”的一站式服務。